Załącznik nr 1 do Regulaminu Budżetu Małych Grantów
OFERTA REALIZACJI ZADANIA 	
POUCZENIE co do sposobu wypełniania oferty:
Ofertę należy wypełnić wyłącznie w białych pustych polach, zgodnie z instrukcjami umieszonymi przy poszczególnych polach lub w przypisach.
I. Podstawowe informacje o złożonej ofercie	
1.	Dane organizacji do której jest adresowana oferta
(Pełna nazwa, adres,NIP, REGON, nr KRS)

2. Rodzaj zadania (np. kulturalne, sportowe, edukacyjne, promocyjne, konkurs wiedzy, inne…(jakie?)		
II. Dane wnioskodawcy	
1. Nazwa wnioskodawcy, adres e-mail, numer telefonu 	
	
2. Dane osoby upoważnionej do składania wyjaśnień dotyczących oferty (np. imię i nazwisko, numer telefonu, adres poczty elektronicznej) 		
III. Opis zadania	
1. Tytuł zadania 		
	
2. Termin realizacji zadania  	Data
rozpoczęcia	 	Data
zakończenia		
3. Syntetyczny opis zadania (należy wskazać i opisać: miejsce realizacji zadania, grupę docelową, sposób rozwiązywania jej problemów/zaspokajania potrzeb, komplementarność z innymi działaniami podejmowanymi przez organizację lub inne podmioty)	
	
4. Plan i harmonogram działań na rok ………………. 
(należy wymienić i opisać w porządku logicznym wszystkie planowane w ofercie działania oraz określić ich uczestników i miejsce ich realizacji)	
Lp.	Nazwa działania	Opis	Grupa docelowa	Planowany termin realizacji	Uwagi	

						

						
5. Opis zakładanych rezultatów realizacji zadania publicznego
(należy opisać: 
1)	co będzie bezpośrednim efektem (materialne „produkty” lub „usługi” zrealizowane na rzecz uczestników zadania) realizacji oferty? 
2)	jaka zmiana zostanie osiągnięta poprzez realizację zadania? 
3)	czy przewidywane jest wykorzystanie rezultatów osiągniętych w trakcie realizacji oferty w dalszych działaniach? – trwałość rezultatów zadania)	

	
6. Dodatkowe informacje dotyczące rezultatów realizacji zadania 	
Nazwa rezultatu	Planowany poziom osiągnięcia
rezultatów (wartość
docelowa)	Sposób monitorowania rezultatów / źródło informacji o osiągnięciu wskaźnika	

			
IV. Charakterystyka wnioskodawcy 	
1. Informacja o wcześniejszej działalności wnioskodawcy, w szczególności w zakresie, którego dotyczy zadanie publiczne	
	
2. Zasoby kadrowe, rzeczowe, które będą wykorzystane do realizacji zadania	
	
V. Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji zadania publicznego 
	
V.A Zestawienie kosztów realizacji zadania 
(w sekcji V-A należy skalkulować i zamieścić wszystkie koszty realizacji zadania niezależnie od źródła finansowania wskazanego w sekcji V-B)	
Lp.	Rodzaj kosztu	Rodzaj
miary	Koszt
jednostkowy
[PLN]	Liczba
jednostek	Wartość [PLN]	
					Razem	
I.	Koszty realizacji działań 	
I.1.	Działanie 1					
I.2.	Działanie 2					
I.3.	Działanie 3					
	…					

Suma kosztów realizacji zadania 		

V.B Źródła finansowania kosztów realizacji zadania 	
Lp.	Źródło finansowania kosztów realizacji zadania	Wartość [PLN]	Udział [%]	
1. 	Suma wszystkich kosztów realizacji zadania 		100 	
2.	Planowana dotacja w ramach niniejszej oferty 			
3.	Wkład własny		0	
3.2.	Wkład własny niefinansowy (osobowy i rzeczowy) 			
4.	Świadczenia pieniężne od odbiorców zadania 			

Inne informacje:
	
1.	Deklaracja o zamiarze odpłatnego lub nieodpłatnego wykonania zadania . 	
3.	Inne działania, które mogą mieć znaczenie przy ocenie oferty, w tym odnoszące się do kalkulacji przewidywanych kosztów oraz oświadczeń zawartych w sekcji VII.	

VII. Oświadczenia
Oświadczam(-my), że: 

1) że beneficjentami wyżej opisanego działania będą dzieci i młodzież z Zespołu Placówek Specjalnych w Tczewie lub podopieczni Stowarzyszenia Na Rzecz szkolnictwa Specjalnego w Tczewie,
2)	w zakresie związanym z otwartym konkursem ofert, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem i przekazywaniem danych osobowych, a także wprowadzaniem ich do systemów informatycznych, osoby, których dotyczą te dane, złożyły stosowne oświadczenia zgodnie z przepisami o ochronie danych osobowych. 
.................................................................	Data ........................................................ 
.................................................................
.................................................................
(podpis osoby składającej wniosek)